附件1

菏泽市2026年消费品以旧换新活动新增地方自主品类产品补贴资格经营主体申请表

商家名称
统一社会

信用代码
注册时间	年 月 日
营业执照地址
门店实际地址
法定代表人
联系电话/手机
联系人姓名
联系电话/手机
对公账户户名
对公账户开户行（精确到支行）
对公账户账号
已参加活动品类	□家电 □数码智能产品
新增地方自主品类	(扫地机器人（含洗地机） □助行类外骨骼机器人 □智能马桶 □吸油烟机 □家用燃气灶（含集成灶） □净水器 □洗碗机 (助听器

主营产品品牌
商家承诺	我单位符合2026年菏泽市消费品以旧换新各项消费补贴活动工作有关规定和要求，承诺提供的所有申报数据、材料等信息均真实有效，自愿申请新增品类补贴活动的参与资格。服从有关部门的监督检查，若有虚假，愿承担一切法律责任。

法定代表人（授权人）签字：

（公章）

2026年 月 日